CalOptima cancela contrato con hospitales de OC que atienden a pacientes sin hogar y de bajos ingresos – Orange County Register

Estuvieron uno al lado del otro bajo un dosel de nubes amenazadoras, unidos en una misión para evitar que CalOptima Health, la aseguradora de salud para los residentes más pobres del condado de Orange, cortara los lazos con cuatro hospitales de la “red de seguridad” considerados infrautilizados pero queridos por pacientes y pacientes. Equipo de trabajo.

La improbable mezcla de soldados de infantería (docenas de personas sin hogar con enfermedades crónicas, administradores de atención médica y médicos con batas blancas de laboratorio) sostenían carteles que decían “Qué vergüenza por cuidarnos” y “Cada paciente importa” durante una animada celebración. El jueves 1 de febrero tuvo lugar una protesta de 30 minutos frente a la sede de CalOptima en Orange.

El objetivo era evitar que el gigante de seguros Medi-Cal rescindiera su contrato el lunes con Prime Healthcare Services, con sede en Ontario, propietaria del Garden Grove Hospital and Medical Center, Huntington Beach Hospital, La Palma InterCommunity Hospital y West Anaheim Medical Center..

“Garden Grove Hospital es mi hogar lejos de casa”, dijo Robin Wilson, de 63 años, miembro de CalOptima que sufre de diabetes y colitis crónica y vive a sólo tres semáforos de las instalaciones que ha utilizado durante 45 años. “No me siento cómodo yendo a ningún otro lugar. Garden Grove Hospital brinda la mejor atención. No puedo enfatizar lo suficiente lo que hacen”.

Otro miembro de CalOptima, Wendy Pyles, de 53 años, de Newport Beach, frecuenta la sala de emergencias del Hospital Huntington Beach y recientemente recibió tratamiento por costillas rotas.

Si CalOptima cancela el contrato del centro, será un “gran golpe” para la comunidad porque los proveedores médicos se toman el tiempo para comprender las necesidades de los pacientes, dijo Pyles, y agregó: “Allí me conocen”.

Creado hace 30 años

CalOptima Health fue creado por la Junta de Supervisores del Condado de Orange en 1993 como un sistema de salud regulado por el condado y es el más grande de los seis sistemas COHS en California.

Administra programas financiados por los gobiernos estatal y federal, pero opera de forma independiente bajo el liderazgo de una junta directiva compuesta por miembros, proveedores de servicios, líderes empresariales y representantes del gobierno local, incluidos los supervisores del condado de Orange, Doug Chafee y Vicente Sarmiento.

“Siempre nos preocupamos de que el paciente reciba atención oportuna y de calidad”, dijo Sarmiento. “También reconocemos la importancia de abordar las preocupaciones en la prestación de atención y garantizar que los derechos de los pacientes de bajos ingresos estén protegidos durante todo el proceso”.

Con 954,000 miembros, CalOptima es la aseguradora de salud más grande del Condado de Orange y brinda cobertura a más de uno de cada cuatro residentes a través de tres programas, Medi-Cal, OneCare y el programa Comprehensive Care for the Elderly.

En un esfuerzo legal más reciente, ocho miembros de CalOptima presentaron una petición esta semana en el Tribunal Superior del Condado de Orange contra el director ejecutivo de CalOptima, Michael Hone, solicitando una orden de restricción temporal para evitar la rescisión del contrato de Prime.

La petición fue denegada el viernes por el juez Scott Steiner.

“Es desafortunado que una decisión sin ningún motivo pueda cambiar la vida de tantas personas que necesitan ayuda desesperadamente”, dijo Prime en un comunicado. “Con esta decisión aparentemente arbitraria, CalOptima está eliminando un gran porcentaje de hospitales de cuidados intensivos en toda su red.

“Si bien todos merecen una mayor atención y acceso a ella, eliminar hospitales sin ningún motivo parece contrario a los mejores intereses de los pacientes, quienes se preguntan por qué su atención puede ser limitada y por qué no merecen acceso a todos los hospitales que estén dispuestos y sean capaces de atenderlos. , especialmente todos los hospitales de la red de seguridad”. “.

Razones de rescisión mencionadas

Después de la breve protesta del jueves, los miembros de CalOptima ingresaron a la sala de juntas ampliada de la organización, donde Hohn explicó durante unos 15 minutos por qué se rescindía el contrato de Prime Healthcare, con la aprobación del Departamento de Servicios de Atención Médica de California.

“No ayuda tener información errónea sobre los hechos”, dijo a la junta directiva de CalOptima. “No ayuda que nuestros miembros sientan miedo o ansiedad. No ayuda que nuestros miembros no sepan lo que está pasando porque no entienden o porque no hablan el idioma. No es justo para las personas vulnerables”.

Hohn citó la baja utilización de pacientes como la razón principal para rescindir el contrato de Prime.

Desde el 1 de diciembre de 2022 hasta el 30 de noviembre de 2023, 15.604 miembros realizaron 26.290 visitas a los cuatro hospitales principales, de las cuales el 98,6% fueron visitas a la sala de emergencias, según datos compilados por CalOptima. Muchos miembros han estado en la sala de emergencias más de una vez.

Hubo 2,800 admisiones de pacientes hospitalizados en CalOptima y 364 visitas de atención electiva en hospitales Prime durante el año.

“Creemos que nuestras redes ciertamente pueden manejar 364 casos, considerando las decenas de miles de casos aquí en nuestra provincia”, dijo Hohn.

Le dijo al Southern California News Group que dentro de cinco millas de las instalaciones de Prime hay otros siete hospitales CalOptima que pueden recibir pacientes.

Además, CalOptima delega la atención de casi 750,000 miembros a grandes grupos médicos de atención administrada, pero no hay evidencia de que Prime tenga contratos con ninguno de esos proveedores, dijo Hon.

“Creemos que nuestros miembros están mejor en un entorno de atención administrada con un médico de atención primaria en un hogar médico, recibiendo atención coordinada tanto del médico como de los servicios ambulatorios y cualquier servicio hospitalario que puedan necesitar”, dijo. pizarra. “El estado cree que están recibiendo una mejor atención, los médicos creen que están recibiendo una mejor atención y nosotros lo apoyamos firmemente”.

Prime se enteró hace apenas un mes de que su falta de contratos de grupos médicos dedicados contribuyó a la decisión de CalOptima de rescindir su contrato, según funcionarios de la empresa. Los funcionarios dijeron que pidieron algo de tiempo para dar seguimiento a los contratos, pero Hoon se negó.

Se espera que haya poco efecto.

En general, Hohn dijo que rescindir el acuerdo de CalOptima con Prime debería tener un impacto mínimo en los miembros.

Señaló que los miembros y cualquier otra persona de la comunidad pueden acudir a cualquier sala de emergencia y obtener un examen médico y un tratamiento estable según las regulaciones federales.

Si un paciente necesita ser admitido y no hay camas disponibles en otro lugar, el hospital donde recibió atención de emergencia (incluidos los cuatro hospitales principales) puede admitirlo y tratarlo, dijo. En este caso, CalOptima cubrirá los costos médicos de los miembros según la lista de tarifas del Departamento de Salud de California.

“Simplemente no quiero que nuestros miembros piensen, debido a un cambio de contrato, que no podrán recibir atención médica, o que no podrán ir a la sala de emergencias, o que “No podrán permanecer en el hospital si es necesario”, dijo Hon. “Pueden ir a la sala de emergencias”. puede ser visto. “Se les puede tratar, se les puede admitir para recibir atención”.

Además, la terminación del contrato Prime no afectará la atención de salud conductual, los servicios ambulatorios de los miembros ni la capacidad de contratar a sus médicos actuales para atención electiva.

“Este médico tendrá privilegios en otros hospitales”, dijo Hohn. “Y si no lo hacen, trabajaremos con ellos (los miembros de CalOptima) para encontrar un médico de atención primaria con privilegios en el hospital al que desean asistir”.

Hohn dijo a los miembros de la junta que CalOptima trabaja arduamente para garantizar que todos los miembros sean tratados con dignidad y respeto. “Nunca permitiré que nos desviemos de la misión de CalOptima Health”, dijo. “Y lucharemos duro y haremos todo lo posible para asegurarnos de que ese mensaje sea claro”.

Pacientes y médicos temen lo peor

Sin embargo, para algunos altos funcionarios en la reunión del jueves, las promesas de Hon sonaron vacías.

Amy criticó a D. Searles, Hon, director de experiencia del paciente de la compañía, quien pareció mirar hacia abajo mientras los miembros de CalOptima y los proveedores médicos compartían sus preocupaciones durante el período de comentarios públicos de la reunión.

“Me siento muy insultada porque… Hun no se dio vuelta y miró a uno de ellos”, dijo al consejo mientras estaba de pie en el podio. “Estas son personas que tienen corazón y alma y están tratando de marcar una diferencia positiva en su mundo”.

Terminar el contrato Prime está plagado de problemas y gravará el ya sobrecargado sistema de atención médica del Condado de Orange, dijo Mark Gamble, director de operaciones y defensa de la Asociación de Hospitales del Sur de California. Pidió a la Junta Directiva dejar temporalmente de cancelar el contrato

“Muchos hospitales en la región del sur de California, especialmente en el condado de Orange, están reportando números muy altos de pacientes, más allá de su capacidad normal, y superiores a los que vimos durante el pico de la pandemia (de COVID-19)”, dijo.